제       호

자 퇴 원								결재	담 당					교학부장			원 장
주소													전화번호
성명							생년월일
과정				학과								전공
입학년도	년도			차수		차학기 이수						학번
상기본인은 사유로 인하여 보호자 연서로 자퇴하고자 자퇴원을 제출합니다. 20 년 월 일 신청인 (인) 보호자 (인) 가천대학교 대학원장 귀하 ★여자인 경우 대대본부의 확인이 필요없음. ★첨부자료 : 등록금 납입증명서 or 영수증, 통장사본
도서관			지도교수		주임교수						연락처(집)
(인)			(인)		(인)
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