(서식)

제2회 선배가 초대하는 GAIHST

ONE-DAY TOUR 신청서

□ 신청자 인적사항

성 명
생년월일
성 별	남( ), 여( )
연락처	- 핸드폰: - 이메일: - 주 소:( - )
현소속 ※석사과정 경우 출신학부도 기재	○학부과정 (현재: 재학, 휴학, 졸업) 대학교 대학 과 학년 ○석사과정 (현재: 재학, 휴학, 졸업) 대학교 대학원 과 학기

□ 투어 희망 전공(3개 전공 중 택 1) 및 실험실(투어 희망 전공 내 2개 실험실 선택)

투어 희망 전공	투어 희망 실험실
의생명과학전공( ) 뇌과학전공( ) 의용생체공학전공( )	예) 홍길동 교수님 실험실 1. 2.

□ 초대한 융합의과학과 선배 인적사항

성 명
전 공

※개인정보 수집/이용 동의서: 첨부

위와 같이 신청합니다.

20    년     월     일

신청자                         □

가천융합의과학원장 귀하